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细数走逝的流年

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日志

 
 

2016年9月7日关于哮喘(三)   

2016-09-07 10:03:45|  分类: 哮喘 |  标签: |举报 |字号 订阅

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中医中药对咳嗽变异性哮喘有较好疗效,笔者拟将本人的临床治疗体会小结如下。

1 肺热证:
多数为反复刺激性咳嗽,少数为慢性干咳,痰少不易咯出,或运动时咳嗽。舌质偏红,苔薄腻。或有咽痒呛咳,苔薄黄,脉浮;或有口渴咽痛、咽干,舌边尖红,脉搏数。治法:清热肃肺止咳。常用药物:杏仁、川贝母、橘皮、玄参、黄芩、葶苈子、黛蛤散、芦根、僵蚕。风热证加桑叶、薄荷、蝉衣、前胡。燥热证加南沙参、赤芍、炙枇杷叶。
2 肺寒证:
慢性咳嗽,或伴咯少量泡沫稀痰。吸入冷空气则咳嗽,喷嚏频作,鼻塞流涕质粘。舌淡,苔白。治法:温肺止咳。选用苏陈九宝汤加减:麻黄、杏仁、苏子、川朴、陈皮、旋复花、苍耳子、桑皮。风寒在表加金沸草、防风、前胡、地肤子;肺寒甚加细辛、干姜。
3 肝火犯肺证:
气逆作咳,连声不断,甚至咳引胸胁作痛。吸入刺激性气味容易咳嗽。面红喉干,舌苔薄黄少津,脉象弦数。治法:清肺泻火,选用泻白黛蛤散。常用药物:丹皮、杏仁、桑皮、黛蛤散、芦根、地骨皮、勾藤、黄芩、橘红。热甚伤阴加麦冬、沙参。
4 肺气虚证:
经常感冒,时有咳嗽,日久不愈,少气乏力,纳谷不馨。舌质淡,苔薄,脉搏细少力。治法:补肺固表。选用药物:黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、虫草、五味子、灵芝、沙参、黄精、人参、生姜、大枣。或用玉屏风散、桂枝加黄芪汤。病情稳定后,用丸药调理肺脾,巩固疗效。
笔者在长期临床实践中体会到咳嗽变异性哮喘发病病因较多,证型有别,但临证以风邪肺热证多见,其基本的病理机制为肺失清萧。笔者自拟桑蝉汤,方由桑皮、杏仁、蝉衣、僵蚕、苍耳子、玄参、苦参、苏子、旋复花、大贝母、生甘草组成,全方疏风祛邪,肃肺止咳。方中蝉衣、僵蚕、苍耳子祛风止咳,桑皮、杏仁、苦参、玄参清泄肺热,苏子、旋复花萧肺止咳。可以随证加减,如风重加麻黄(少量)、桑叶,热重证加南沙参、丹皮,咳重加勾藤、山栀。唯寒证不宜用本方治疗。据现代药理研究,方中蝉衣、苦参、苍耳子有抗过敏作用,苦参、生甘草有消炎抗菌作用,桑皮、杏仁有止咳作用。故本方能取得一定疗效。咳嗽变异性哮喘的治疗关键在于控制反复咳嗽,所以防止复发显得尤为重要,咳嗽减轻后采取标本兼顾的办法为好,用药可参考以上肺气虚证。

风邪久则入络,加之脾虚积滞内停、暗瘀内生,风瘀搏结肺络,肺失宣肃,咳嗽经久不愈。

中医体质的基础是先天禀赋,而先天禀赋源于先天之精,也就是现代医学所说的遗传因素。流行病及基因学研究表明,遗传因素在哮喘的形成中起着关键作用,

《素问·三部九候论》云:“必先度其形之肥瘦,以调其气之虚实,实则泻之,虚则补之。必先去其血脉而后调之,无问其数,以平为期。” 是体质调控思想的最早体现。后世医家在《黄帝内经》的基础上,又有所发展。《医门棒喝》说:“治疗之要,首当察人体质之阴阳强弱,而后方能调之使安。”



诱发哮喘发作的原因有哪些?


过敏原(也称变应原)是诱发支气管哮喘发作的主要原因。它们能选择性激发T辅助细胞亚群中的Th2,引起IgE为主介导的I型(速发型变态反应)。

环境中的过敏原种类繁多。其共同特点是具有变应原性,即具有过敏性。常见过敏原包括尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉和室内(外)真菌等。

1、屋尘螨(house dust mites):
简称尘螨,属于蚍螨科(Pyroglyphidae),与人类过敏性疾病关系最为密切
的5种包括①户尘螨(Dermatophagoides pteronyssinus);②粉尘螨(Dermatophagoides farinae);③微角尘螨(Dermatophagoides microceras);④丝泊尘螨(Dermatophagoides siboney);⑤埋内欧尘螨(Euroglyphus maynei)。我国以户尘螨最为常见。尘螨全体长仅170~500μm,卵圆形,乳黄色,足4对。躯体的前方有颚体(是取食的口器),一对螯肢状如蟹钳。成螨平均存活60~150d,每只雌螨总产卵200~300只。尘螨主要孳生在羊毛、羽毛、棉花、化学纤维及其制品。卧室中以床垫、枕头、椅垫、地毯和厚重窗帘等处最多。尘螨以动物的皮屑、面粉、鞣酸蛋白、奶粉、花粉等粉末状物质为食物。尘螨呈世界性分布,在温暖潮湿的江河湖海地带,古老阴暗潮湿的房屋内,特别适宜于生长繁殖。过高的气温(>35℃),尘螨出现滞育。在空调房间(温度维持在15~35℃),尘螨可以全年繁殖。尘螨及其排泄物具有大量变应原性物质。螨体和螨粪中至少有30种蛋白质能诱导人体产生IgE抗体。其中19类变应原的分子量、氨基酸序列和酶活性功能已经明确。已知Der p/f 1、2、3、9、11、14和15都属于主要变应原,因为它们与血清IgE的结合率>50%。在同属不同种的螨变应原性和氨基酸序列具有类似的结构,主要变应原特异性T细胞可交叉应答同属不同种变应原达80%以上,而不同科和不同属的螨种变应原的交叉性不足60%。尘螨变应原与异类动物如昆虫、蠕虫,甚至哺乳类在蛋白酶、原肌球蛋白、副肌球蛋白等具有交叉性。所以螨过敏的病人常同时对多种异类动物有呈现过敏。由于尘螨也可以真菌(如交互链格孢霉)的孢子和假猪尾草的花粉为食物,而这些物质本身就是过敏原,因此,这些过敏原也能与螨体和螨粪一起组成灰尘中的过敏原。
尘螨的变应原性比一般环境中的变应原强,因此,皮试阳性率最高,速发型皮肤反应也最强。在我国上海粉尘螨和户尘螨过敏原提取液皮肤试验的阳性率分别高达89.1%和90.6%。
尽管尘螨孳生在屋尘中,但屋尘中混有许多有机物和无机物,而且各地屋尘的组成不同,难以统一。因此WHO提出不应当继续用“屋尘变应原”作诊断和治疗,而应直接使用尘螨疫苗。1985年问世的第一种国际标准变应原就是用户尘螨制备的,每支疫苗含100 000IU(国际单位),其中Der p1为12.5μg,Der p2为0.4μg。
尘螨在哮喘发病中所起作用:(1)出生前宫内环境:孕妇暴露的尘螨变应原可在羊水中测出,22周胎儿外周单个核细胞可测出户尘螨变应原Der p1和其他普通环境中的变应原如牛奶β乳球蛋白、卵清蛋白等,说明早在出生前皮肤、消化道和呼吸道已经暴露在羊水中的螨和其他变应原而致敏了。(2)出生后环境:由于尘螨普遍存在,婴儿出生立即有暴露尘螨的危险性,特应症体质可以很快产生特异性免疫应答。从晚春到秋季出生的婴儿比在深秋至早春出生的婴儿危险性大,尤其是IgA缺乏或出现较晚的新生儿,IgE产生过多。婴儿湿疹是对螨过敏的一种常见表现。
2、花粉(pollens):
花粉可以诱发花粉症,主要累及鼻黏膜、眼结膜、气管和支气管黏膜、平滑
肌和皮肤等。临床上通常把过敏性鼻炎、过敏性哮喘和皮肤过敏症统称为花粉症。过敏性哮喘是花粉症的重要症状之一。1819年John Bostock最早描述花粉过敏症,1872年被命名为“枯草热(Hay Fever)” ,1873年首次提出花粉症(Pollinosis)的诊断。
大气中致敏花粉的种类繁多,不同地区、不同海拔高度和不同季节的致敏花粉内的种类不同。以长江流域为例,春季常见气传致敏花粉主要为构树、松树、悬铃木、榆树、柳树、桑树、枫杨等树类花粉,秋季常见气传致敏花粉主要为豚草、禾本科、葎草、女贞、藜草和蒿属等草类花粉。致敏花粉的特点:①属风媒花,花粉颗粒小(直径多在15~60μm之间)而轻,易于随风飘扬,也容易进入下呼吸道;②数量大,植物广泛生长;③花粉产量大,花期长。但是,也有一些大颗粒的花粉引起过敏性哮喘的报道。迄今为止,研究得最清楚的是豚草花粉。已知豚草花粉中至少有9种抗原成分,即AgE、AgK、AgD、AgA、Ra3、Ra4、Ra5、Ra7和Ra8,其中抗原性最强的是AgE,其次为AgK和AgD。AgE是指豚草花粉抗原中的E成分,分子量为37 800,由两条不同的多态链组成,其抗原效价是粗制花粉浸液的10~100倍。90%对豚草过敏的人对AgE有极为敏感的反应。用AgE制成的脱敏液治疗豚草过敏性哮喘有较好疗效和安全性。对其他植物如梯牧草(timothy)、黑麦草和莠类(weeds)等花粉的研究有取得了不少进展。
花粉过敏性哮喘的临床特点:①通常伴有过敏性鼻炎或过敏性眼结合膜炎,因为吸入下呼吸道的花粉首先经过上呼吸道;②季节性明显。有的哮喘患者只在某个特定的季节或某一段特定的时间才发病(个别患者甚至说“我每年只在4月24日至5月15日期间才发哮喘”),这往往与某一种花期明确的植物花粉有关;③有明显的地区性。只在某个地区才会发作哮喘;④中青年多见,儿童和老人较少;⑤特应症多见,往往同时患有过敏性鼻炎、过敏性皮肤病,小时候患过婴儿湿疹,也往往有家族性过敏疾病史。用花粉变应原浸液做皮肤试验、支气管激发试验或体外过敏原试验有助于花粉过敏性哮喘的诊断。脱敏治疗和药物治疗对本病有较好的疗效。对于局部地区才有的花粉,采用避免接触也可获得理想的效果。
3、真菌(molds):
自然界真菌多达十万多种,椐估计日常生活中每人每天要接触100余种真
菌。空气中的真菌孢子数远远高于花粉。大多数气传真菌都是全年存在,季节性变化(不如花粉明显)。真菌诱发的变态反应过程与结核菌诱发的变态反应过程相似。应用真菌抗原浸液做皮肤试验时,既可出现速发相反应,又可出现迟发相反应,且后者的发生率高于前者。所谓致敏真菌,主要是一些植物病原菌和腐生菌,菌丝和孢子中都有致敏原。气传致敏真菌的抗原性极其复杂。对于特应症体质的个体,当呼吸道不断接触真菌孢子或菌丝抗原时,气道巨噬细胞吞噬真菌的同时,气道内免疫系统将其作为外来抗原进行提呈处理,产生真菌特异性IgE而使机体致敏,诱发呼吸道变态反应和哮喘症状。
各地真菌皮肤试验的阳性率(21%~70%)之间的差异很大。10岁以下真菌过敏的发生率较高,而随着年龄的增大,其发生率逐渐降低。
真菌过敏性哮喘的临床表现比较复杂。病人一般在接触真菌过敏原后突然发病,往往先有鼻痒、喷嚏、清涕、咳嗽和胸闷等症状,随后可出现不同程度的哮喘症状。真菌过敏性哮喘的季节性不如花粉那样明显。
小部分患者伴有免疫复合物型(即III型)变态反应,出现肺泡炎、血管炎和血管周围炎等表现;也有伴发细胞免疫型(即IV型)变态反应,出现独特的真菌疹反应或局限性真菌接触性皮炎等。变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)可能同时有I型、III型和IV型变态反应。
应用真菌抗原浸液做皮肤试验、支气管激发试验或体外试验(如放射性变应原吸附试验、酶联变应原吸附试验和嗜碱细胞组胺释放试验等)和肺功能测定有助于真菌过敏性哮喘的诊断。
4、蟑螂(cockroaches):
是“都市哮喘”的一个重要病因。我国南京地区蟑螂过敏原皮肤试验阳性率高达77.5%。
5、带皮毛的动物(anlmals with fur):
我国上海猫毛和狗毛过敏原皮肤试验阳性率分别为42%和37.7%。
6、食物(foods):
食物过敏原的种类多达6 000余种,远远超过吸入过敏原的种类。虽然在一般人群中食物过敏的发生率补足2%,但食物过敏的患者中支气管哮喘的发生率明显增高,可高达6.8%~17%,对牛奶过敏的儿童中哮喘发病率高达26%。食物过敏有明显的地区性、习惯性和季节性。例如,沿海地区对鱼、虾和蟹产品过敏者较多,我国北方发生葱、蒜、花生、柿子和发面过敏者较多,而我国南方地区对田螺、竹笋、蚕豆和糟类食物过敏者较多。目前对牛奶、鸡蛋、花生、鱼类、豆类等食物的过敏原成分了解得较多。食物过敏以IgE介导的I型变态反应为主。往往在摄入食物后5~60min内出现哮喘症状,并可同时出现口唇、口腔黏膜、舌的肿胀和烧灼刺激感和皮肤瘙痒、风团等症状。严重时可发生喉头水肿和过敏性休克。这种过敏反应往往是终身性的。部分病例 迟发型食物过敏。在进食后数小时甚至数天,才出现过敏症状。由IgE介导的易于发生喘息等呼吸道症状,称做迟发相哮喘反应,而非IgE介导的则与II、III、IV型变态反应有关,是由IgG、IgM或 IgA介导的,往往涉及到多个系统和脏器,表现为复发性口腔溃疡、慢性腹泻、关节痛、慢性头痛和慢性疲劳综合征。
食物过敏的诊断标准:①既往有食物不耐受病史;②有肠道症状而排除了消化系统疾病;③特应症者;④末梢血嗜酸粒细胞增多(>400/ml);⑤血清总IgE生高;⑥有食物蛋白特异性IgE存在;⑦血清嗜酸粒细胞介质浓度升高;⑧给予14d色甘酸制剂治疗后症状改善。只要符合上述8项标准中的4项或以上者,可以考虑食物过敏的诊断。食物激发试验阳性和停止摄入过敏食物后症状明显改善者,可以确诊食物过敏。如果摄入某种食物后,出现喘息、胸闷或有肺通气功能的明显降低,可以诊断为食物过敏性哮喘。避免接触过敏食物是预防本病的关键。对于严重的食物过敏性哮喘除了按照急性重度哮喘发作抢救外,应及时皮下注射肾上腺素,并给予抗过敏药物。
7、药物(drugs):
由药物引起的哮喘称之为药物性哮喘(drug-induced asthma,DIA)。DIA的共同特征是哮喘发作前有明确的用药史,哮喘的发作或加重与用药有明确的时间关系,停药后经过治疗哮喘症状获得缓解,再次使用该药后可再次诱发哮喘。患者多数为特应症体质。
可引起哮喘症状的药物种类繁多,其中以解热镇痛类药物(阿司匹林和非甾体类抗炎药物等)、抗生素类、β受体阻滞剂、含碘造影剂和蛋白制剂较为常见。DIA的发病机制复杂。其中以青霉素为代表的抗生素和以普鲁卡因为代表的麻醉剂引起的哮喘以IgE介导的I型变态反应为主。因此,常伴有荨麻疹或过敏性休克。但是,III型和IV型变态反应有可能参与DIA的发病。避免接触可疑药物,包括可能含有过敏药物成分的复方制剂是预防本病的关键。治疗方法与其他原因引起的中~重度哮喘相同。近年来的研究发现,阿司匹林性哮喘(aspirin-induced asthma,AIA )患者的脱敏治疗能较好的控制AIA症状的发展。对于那些需要大剂量糖皮质激素才能控制哮喘症状,或局部吸入激素难以改善鼻部症状,或因其他疾病必须应用阿司匹林的患者,脱敏治疗是有必要的。白三烯受体拮抗剂(如顺尔宁)对AIA有较好的疗效。

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